Nieuwe technieken bij een schildklieroperatie

Een schildklieroperatie wordt meestal uitgevoerd via een kleine horizontale snede laag in de hals. Daarnaast bestaan kijkoperaties via de mond of oksel en operaties waarbij de chirurg gebruikmaakt van een robot. Ook zijn er nieuwe hulpmiddelen om de stembandzenuwen en bijschildklieren tijdens de operatie beter te herkennen en te bewaken.

Een moderne of robotische techniek is niet automatisch veiliger. Sommige technieken zijn vooral ontwikkeld om een zichtbaar litteken in de hals te vermijden. Andere hulpmiddelen zijn juist bedoeld om de kans op complicaties te verkleinen. Voor een goede keuze is het belangrijk om die twee ontwikkelingen van elkaar te onderscheiden.

Hoe groot is de schildklier
Een normale schildklier bestaat uit twee kwabben. Elke kwab is circa 4–6 cm lang, circa 1,5–2 cm breed en circa 1–2 cm dik. Het totaalgewicht meestal ongeveer 10–20 gram Bij Graves kan de schildklier duidelijk groter zijn. Het weefsel is zacht, soepel en samendrukbaar. De schildklier ligt vrij diep in de hals, vóór en naast de luchtpijp en achter de halsspieren.

Hoe ziet de hals eruit na de operatie?
Direct na de operatie is de hals vaak wat gezwollen en kan deze strak of hard aanvoelen. De ruimte waar de schildklier zat, sluit zich doordat spieren en bindweefsel weer tegen elkaar komen te liggen. Meestal ontstaat daardoor geen zichtbaar deukje. Bij een eerder sterk vergrote schildklier of weinig onderhuids vetweefsel kan de hals plaatselijk wel wat vlakker, smaller of licht ingetrokken lijken. Een litteken hangt af van de gekozen operatietechniek. 

De klassieke schildklieroperatie via de hals
Bij de gebruikelijke operatie maakt de chirurg een horizontale snede laag in de hals. Via deze korte route kan één helft of de hele schildklier worden verwijderd. De chirurg heeft rechtstreeks zicht op:
- De schildklier en de omliggende bloedvaten
- De stembandzenuwen
- De vier bijschildklieren
- De luchtpijp en omliggende structuren
Het belangrijkste nadeel is het litteken in de hals. Dit wordt meestal in een natuurlijke huidplooi geplaatst en vervaagt vaak geleidelijk. Soms blijven een strak gevoel, gevoelsverandering of slikklachten tijdelijk aanwezig.

Deze klassieke operatie is nog steeds de standaard waarmee andere technieken worden vergeleken. De korte toegangsroute maakt de operatie meestal sneller en beperkt het gebied dat onder de huid moet worden losgemaakt.

Een minimaal invasieve operatie via de hals
Sommige schildklieroperaties kunnen via een kleinere halsopening worden uitgevoerd. Hiervoor worden soms een kleine camera en aangepaste instrumenten gebruikt. Dit wordt ook wel minimaal invasieve video-geassisteerde thyreoïdectomie genoemd. Niet iedere patiënt komt hiervoor in aanmerking. De techniek is vooral geschikt bij een relatief kleine schildklier en wanneer geen uitgebreide operatie nodig is.

Een kleinere snede betekent niet automatisch dat de operatie van binnen minder uitgebreid is. De schildklier, stembandzenuwen en bijschildklieren moeten nog steeds zorgvuldig worden vrijgelegd. Na het losmaken wordt de schildklier via de kleine halsopening naar buiten gebracht, meestal in afzonderlijke helften. Deze techniek is vooral geschikt wanneer de schildklier niet sterk vergroot is.

Een schildklieroperatie via de mond
Bij TOETVA bereikt de chirurg de schildklier via drie kleine sneetjes aan de binnenkant van de onderlip. De instrumenten gaan onder de huid over de kin naar de hals. Aan de buitenkant blijft daardoor geen zichtbaar litteken achter. TOETVA wordt in enkele Nederlandse ziekenhuizen uitgevoerd. De operatie is niet voor iedereen geschikt. Onder andere de grootte van de schildklier of een schildklierknobbel, eerdere operaties, ontsteking en de reden voor de operatie spelen mee.

Naast de gebruikelijke risico’s van een schildklieroperatie heeft deze route enkele eigen aandachtspunten:
- Tijdelijk of blijvend veranderd gevoel van kin of onderlip
- Infectie vanuit de mondholte
- Zwelling of een strak gevoel onder de kin en in de hals
- Beschadiging van de gevoelszenuw van de onderlip
- Een langere operatieduur

De route via de mond is korter dan de route via de oksel, maar langer dan bij een rechtstreekse operatie via de hals. Het verwijderde schildklierweefsel wordt in een speciaal operatiezakje via de tunnel onder de huid, over de kin, naar een opening aan de binnenkant van de onderlip gebracht. Als het weefsel te groot is om door deze opening te passen, kan het binnen het gesloten zakje worden verkleind en vervolgens via de mond worden verwijderd.

Een operatie via de oksel
Bij een transaxillaire schildklieroperatie wordt vanuit de oksel een onderhuidse route naar de schildklier gemaakt. De operatie kan met endoscopische instrumenten of met een operatierobot worden uitgevoerd. Het voordeel is dat er geen litteken aan de voorkant van de hals ontstaat. Het litteken ligt in of bij de oksel en is meestal minder zichtbaar. Voor deze operatie moet wel een groter gebied onder de huid worden vrijgemaakt. Daardoor kunnen extra klachten ontstaan:
- Veranderd gevoel in borst, oksel of hals
- Pijn of stijfheid van schouder en arm
- Vochtophoping
- Beschadiging of irritatie van zenuwen in de oksel of arm
- Een langere operatieduur

Na het losmaken wordt het schildklierweefsel in een operatiezakje via de onderhuidse route naar de opening in de oksel gebracht. Deze opening is meestal groter dan de openingen bij een operatie via de mond. Daardoor kan een schildklierhelft vaker in zijn geheel worden verwijderd. Als het weefsel niet door de opening past, kan de opening worden vergroot of het weefsel binnen het gesloten zakje worden verkleind. Een operatie via de oksel is niet noodzakelijk minder invasief. Het litteken wordt vooral naar een minder zichtbare plaats verplaatst. 

Robotische schildklierchirurgie
Een operatierobot voert de operatie niet zelfstandig uit. De chirurg bestuurt de camera en instrumenten vanuit een console. De robot biedt:
- Een sterk vergroot driedimensionaal beeld
- Kleine instrumenten die in meerdere richtingen kunnen bewegen
- Filtering van kleine handtrillingen
- Een stabiel operatieveld
- Nauwkeurig werken in een beperkte ruimte

De nieuwste systemen combineren een buigzame camera en meerdere instrumenten in één toegang. Dit wordt single-portchirurgie genoemd. Deze techniek wordt vooral in enkele zeer gespecialiseerde buitenlandse centra toegepast. 

De operatierobot bepaalt niet waarlangs het schildklierweefsel wordt afgevoerd. Dat hangt af van de gekozen toegangsroute. Ook bij single-portchirurgie worden de camera en instrumenten via één opening ingebracht en wordt het schildklierweefsel via die opening verwijderd.

Robotchirurgie kan technisch voordeel bieden, maar brengt ook nadelen mee:
- De operatie duurt meestal langer
- De apparatuur en wegwerpinstrumenten zijn kostbaar
- De chirurg moet een uitgebreide leercurve doorlopen
- De robot voorkomt niet automatisch schade aan zenuwen of bijschildklieren
- Via de oksel of mond ontstaan andere risico’s dan bij een halsoperatie.

Onderzoek in 2026 in een gespecialiseerd centrum naar 884 robotische okseloperaties laat zien hoe belangrijk ervaring is. Naarmate het centrum meer operaties had uitgevoerd, daalden de operatieduur en de klachten die specifiek bij de okselroute horen. Het onderzoek toont aan dat de techniek in zeer ervaren handen uitvoerbaar is, maar bewijst niet dat zij veiliger is dan een gewone halsoperatie.

Bewaking van de stembandzenuwen
Aan beide kanten van de schildklier loopt een zenuw die de stembanden aanstuurt. Beschadiging kan leiden tot heesheid, stemverlies, slikproblemen of benauwdheid. De chirurg zoekt deze zenuwen tijdens de operatie zorgvuldig op.

Daarnaast kan intraoperatieve zenuwmonitoring worden gebruikt. Een speciale beademingsbuis registreert elektrische signalen vanuit de stembanden. Bij intermitterende zenuwmonitoring wordt de zenuw op verschillende momenten getest. Bij continue monitoring wordt het signaal gedurende een groter deel van de operatie gevolgd. Wanneer het signaal verandert, kan dat erop wijzen dat de zenuw onder spanning staat of geïrriteerd raakt. De chirurg kan dan stoppen, de spanning verminderen of de operatiestrategie aanpassen.

Zenuwmonitoring vervangt het zichtbaar herkennen en zorgvuldig vrijleggen van de zenuw niet. Onderzoek laat hooguit een beperkte algemene vermindering van zenuwschade zien. De techniek kan vooral waardevol zijn bij:
- Een totale schildklierverwijdering
- Een sterk vergrote schildklier
- Graves
- Schildklierkanker
- Een eerdere operatie in de hals
- Afwijkende anatomie
Wanneer tijdens de operatie aan de eerste zijde het zenuwsignaal uitvalt, kan de chirurg soms besluiten de andere zijde niet direct te opereren. Daarmee kan het zeldzame maar ernstige risico op uitval van beide stembandzenuwen worden beperkt.

De bijschildklieren herkennen met infraroodlicht
De vier bijschildklieren liggen meestal aan de achterkant van de schildklier. Ze zijn klein en kunnen lijken op vetweefsel of een lymfeklier. Ze regelen via het bijschildklierhormoon de hoeveelheid calcium in het bloed. Met nabij-infrarood autofluorescentie, meestal afgekort tot NIRAF, kunnen de bijschildklieren tijdens de operatie zichtbaar worden gemaakt. Ze geven bij infraroodlicht van zichzelf een herkenbaar lichtsignaal af. Daarvoor hoeft geen kleurstof te worden toegediend.

Deze techniek kan de chirurg helpen om:
- Bijschildklieren eerder te herkennen
- Ze niet per ongeluk met de schildklier te verwijderen
- Hun bloedvoorziening zo veel mogelijk te sparen
- Een bijschildklier in het verwijderde weefsel alsnog terug te vinden
Onderzoek wijst erop dat NIRAF de kans op tijdelijk calciumtekort na een totale schildklieroperatie kan verminderen. Voor een duidelijke vermindering van blijvend bijschildklierfalen is nog onvoldoende bewijs.

De doorbloeding van de bijschildklieren controleren
Een herkende bijschildklier functioneert alleen goed wanneer de bloedtoevoer behouden blijft. Met indocyaninegroen, afgekort ICG, kan de chirurg die doorbloeding beoordelen. Via een infuus wordt een kleine hoeveelheid kleurstof toegediend. Met een infraroodcamera wordt vervolgens zichtbaar welke bijschildklieren goed doorbloed zijn.

Wanneer een bijschildklier onvoldoende bloed krijgt, kan de chirurg besluiten deze in kleine stukjes in een halsspier terug te plaatsen. Dit wordt autotransplantatie genoemd. De bijschildklier kan daar opnieuw bloedvoorziening opbouwen en later weer bijschildklierhormoon produceren. ICG is een veelbelovende techniek, maar wordt nog niet bij iedere schildklieroperatie gebruikt.

Moderne instrumenten om bloedvaten te sluiten
De schildklier is een sterk doorbloed orgaan. Bij Graves kan de doorbloeding nog verder zijn toegenomen. Moderne ultrasone of bipolaire instrumenten kunnen kleine bloedvaten afsluiten en tegelijkertijd doorsnijden. Hierdoor kan de chirurg met minder bloedverlies en goed zicht opereren. Deze instrumenten produceren wel warmte. Te dicht gebruik bij de stembandzenuw of bijschildklieren kan juist schade veroorzaken. Het instrument op zichzelf maakt de operatie daarom niet veiliger. Zorgvuldig gebruik door een ervaren chirurg blijft noodzakelijk.

Vroege controle van PTH en calcium
Na een totale schildklieroperatie kunnen de bijschildklieren tijdelijk minder goed functioneren. Daardoor kan het calciumgehalte dalen. Door kort na de operatie het bijschildklierhormoon PTH te meten, kan vaak vroeg worden ingeschat wie calcium en actief vitamine D nodig heeft. Dat voorkomt de beschadiging niet, maar maakt het mogelijk om te behandelen voordat duidelijke klachten ontstaan. Mogelijke verschijnselen van calciumtekort zijn:
- Tintelingen rond de mond of in vingers en tenen
- Spierkrampen
- Trekkingen of een gespannen gevoel
- In ernstiger situaties hartritmestoornissen
Vooraf kunnen calcium en vitamine D worden gecontroleerd en zo nodig aangevuld.

Nieuwe operatietechnieken bij Graves
Bij een operatie voor Graves wordt meestal de hele schildklier verwijderd. Een Graves-schildklier kan groter, sterker doorbloed en ontstekingsachtiger zijn. Daardoor kan de operatie technisch moeilijker zijn en is niet iedere littekenvrije of minimaal invasieve techniek geschikt.

Inmiddels zijn ook robotische okseloperaties bij geselecteerde mensen met Graves beschreven. Een onderzoek uit 2026 naar 74 patiënten laat zien dat dit in een zeer ervaren centrum mogelijk is. Het onderzoek bewijst niet dat de robot minder zenuwschade, calciumtekort of nabloedingen veroorzaakt dan een gewone operatie.

Bij Graves is daarom niet alleen de operatietechniek belangrijk. Minstens zo belangrijk zijn:
- Ervaring met totale schildklierverwijderingen
- Specifieke ervaring met Graves
- Stabiele schildklierwaarden vóór de operatie
- Aandacht voor de verhoogde doorbloeding
- Bescherming van de bijschildklieren
- Controle van calcium, vitamine D en PTH
- Afstemming met endocrinoloog en anesthesioloog

Wat bepaalt de veiligheid van een schildklieroperatie?
Nieuwe apparatuur kan de chirurg ondersteunen, maar neemt het operatierisico niet weg. De ervaring van de chirurg en het operatieteam blijft een van de belangrijkste factoren. Een technisch moderne operatie in een centrum dat de techniek weinig uitvoert, is niet vanzelfsprekend veiliger dan een klassieke operatie door een zeer ervaren schildklierchirurg.

Vraag daarom niet alleen welke techniek wordt gebruikt, maar ook:
- Hoeveel schildklieroperaties voert u per jaar uit?
- Hoe vaak voert u een totale schildklierverwijdering uit?
- Hoeveel mensen met Graves opereert u?
- Waarom adviseert u deze toegangsroute in mijn situatie?
- Wat zijn uw eigen cijfers voor blijvend calciumtekort?
- Wat zijn uw eigen cijfers voor blijvende stembandzenuwschade?
- Gebruikt u zenuwmonitoring?
- Hoe herkent en beschermt u de bijschildklieren?
- Worden PTH en calcium kort na de operatie gecontroleerd?
- Welke extra risico’s horen bij de gekozen operatieroute?
- Wat gebeurt er wanneer tijdens de operatie het zenuwsignaal uitvalt?

Welke techniek is het beste?
Er bestaat niet één operatietechniek die voor iedereen het beste is. Een operatie via de mond of oksel kan aantrekkelijk zijn wanneer het vermijden van een zichtbaar halslitteken zwaar weegt. Daar staan een langere toegangsroute, een langere operatieduur en eigen complicaties tegenover.

Een klassieke operatie via de hals geeft een zichtbaar litteken, maar biedt de kortste en meest directe toegang tot de schildklier. Bij een grote of sterk doorbloede schildklier, Graves of een complexe totale operatie kan die directe route juist een voordeel zijn.

De beste keuze hangt af van:
- De reden voor de operatie
- De grootte en ligging van de schildklier
- Een halve of totale verwijdering
- Graves, ontsteking of schildklierkanker
- Eerdere operaties of bestraling
- Persoonlijke voorkeuren
- De ervaring van de chirurg met de betreffende techniek
Nieuwe technieken kunnen helpen om structuren beter te herkennen en bewaken. Ze zijn vooral waardevol wanneer ze worden gecombineerd met veel ervaring, zorgvuldige voorbereiding en een techniek die past bij de patiënt.

Lees ook
👉 Grip op Graves schildklieroperatie